ENTRAIDE PARACHUTISTE DEMANDE de SECOURS (Modèle informatique) (Renseignements confidentiels)

1/ DEMANDEUR : (CHEF de CORPS - Membre du CA de l’entraide - Président de catégorie - Président d’amicale - Correspondant départemental de l’entraide)

Grade (1) :

Nom / Prénom : /

Unité (1) :

Fonction :

Adresse (3) :

Code postal : Ville :

N°de téléphone : Fixe : / Portable : / Email :

2/ BENEFICIAIRE :

Grade (1) :	ou Mr. . Mme . Melle .

Nom / Prénom : /

Position statutaire : Parachutiste active (TAP ou hors TAP) - Ancien Parachutiste

Veuve de parachutiste (si remariée, avec enfant(s) à charge de l’ayant droit)

Enfant - Parent(s)

Nom / Prénom de l’Ayant droit :

N° de brevet Para (2) : / date d’obtention :

Dernier corps TAP :

Adresse personnelle (3) :

Code postal : Ville :

N°de téléphone (3) : Fixe : / Portable : / Email :

Situation de famille : Marié(e) - Célibataire - Concubinage - Pacs - Divorcé (e)

Nombre d’enfant(s) à charge : - Age(s) :

3/ SECOURS :

Situation financière : (cette analyse doit être détaillée car elle peut conditionner le secours)

Ressources mensuelles fixes : € - Ressources aléatoires : €

Dépenses mensuelles (contraintes) : Total : €

Soit : - € pour : Loyer	€ pour : Scolarité

- € pour : Charges (eau-gaz-elec.)	€ pour : Pension Alimentaire.

- € pour : Impôts (IR.-Foncier-Hab.)	€ pour : Autre(s) :

- € pour : Prêt(s)-Crédit(s)	€ pour : Autre(s) :

(1) Si « active » - (2) Avec Photocopie pour tous personnels non active ou active hors TAP. - (3) Pour les personnels non « active »

Montant du secours demandé : €

Motif de la demande : (argumentaire détaillé)

4/ LE BENEFICIAIRE EST-IL TITULAIRE d’une Pension Militaire d’Invalidité :

Non -	Oui - Si oui, quel taux : % - Allocation Grand invalide : Non - Oui

Allocation Grand mutilé : Non - Oui - Obs. :

5/ DEMANDE AUPRES D’UN ORGANISME ou AUTRE ASSOCIATION : (CNMSS / Soins du blessé et du pensionné – ONAC – CABAT - ADO - Terre fraternité - Ailes brisées….)

Non -	Oui

Si oui, auprès de qui :
Somme demandée :

6/ AVIS de l’Autorité compétente : CHEF DE CORPS / Président d’amicale / Correspondant départemental de l’Entraide)

Date :	- Grade-Nom-Fonction-Signature :